УСЗН администрации
Городищенского района
Пензенской области
от__________________________
__________________________
__________, _______________
(дата рождения) СНИЛС
__________________________
(паспорт)
__________________________
РФ__________________________
__________________________
__________________________
(место проживания)
__________________________
(контактный телефон)
от__________________________
(ФИО или наименование организации-
представителя,
реквизиты документа представителя)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому МБУ «Городищенский КЦСОН».
Нуждаюсь в социальных услугах:
Наименование Периодичность
1.__________________________________________________ ______________
2.__________________________________________________ ______________
3.__________________________________________________ ______________
4.__________________________________________________ ______________
5.__________________________________________________ ______________
6.__________________________________________________ ______________
7.__________________________________________________ ______________
8.__________________________________________________ ______________
9.__________________________________________________ ______________
10._________________________________________________ ______________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи:_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о доходах:___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
В соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2006г. №152 «О персональных данных» на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных _______________________________
(согласен/не согласен)
Подпись________________________ Дата ______________________ | 
Главная 
